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怡静的博客

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【转载】脑出血三化汤临床运用案  

2013-12-08 15:48:59|  分类: j健身养生 |  标签: |举报 |字号 订阅

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患者邢某,女,63岁,因“突发头晕伴左侧肢体乏力1小时余”于2013-01-29入院。

    患者于入院前1小时上厕所时无明显诱因突发头晕伴左侧肢体乏力,继而瘫倒在地,并出现恶心、呕吐1次,呕吐物为胃内容物;无意识障碍,无胸闷、心悸,无肢体抽搐,无二便失禁等不适。家属急呼120后由救护车接回我院就诊。急诊行头颅CT示:右侧大脑脚-基底节区-放射冠区脑出血并溃入脑室系统;蛛网膜下腔出血。予止血、吸氧等对症处理后,急诊拟“脑出血”收入我科进一步观察治疗。入院症见:患者神清,精神差,未进饮食,大便未解,小便正常。患者近期饮食及睡眠可,体重无明显增减。舌质红,苔黄腻,脉细滑。

1月31日中医查房,患者神清,精神较前好转,语言欠流利,无发热、恶寒,无恶心、呕吐,大便未解,小便正常,舌质红,无苔,脉细滑。查体:患者生命体征平稳,心肺未见明显异常。头颅无畸形,未发现明显伤迹;无面瘫;左侧眼球右偏,转动障碍,双瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,左侧对光反射消失,右侧对光反射灵敏。颈项稍抵抗;右侧肢体肌力及肌张力基本正常,腱反射正常,椎体束征阴性;左侧肢体肌力0级,肌张力减低,腱反射亢进,椎体束征阳性。GCS评分15分。

     中医诊断:中风-中经络(风阳上扰);西医诊断:一、脑出血:右侧大脑脚-基底节区-放射冠区脑出血并破入脑室系统;二、蛛网膜下腔出血;三、高血压病Ⅲ级极高危组。

     3、辨证分析:四诊合参,本病当属中国传统医学的“中风-中经络”范畴,证属“风阳上扰”。患者素体阳盛,饮食不节,平素嗜食肥甘厚腻,饮酒过度,致使脾失健运,聚湿生痰,痰湿生热,热极生风,风阳暴亢,阳生风动,血随气逆,上蒙清窍则见头晕;肝风夹痰,横串经络,血脉瘀阻,气血不能濡养机体,则肢体乏力;若风火相煽,痰热内闭,阻遏中焦,则见呕吐。舌质红,无苔,脉细滑均为风阳上扰之象。综观症舌脉,本病属中医学之中风-中经络范畴,证属风阳上扰,病位在颅脑,属实证,病情较急,愈后欠佳。

本病证属“风阳上扰”。治以平肝潜阳、活血通络为法,但鉴于患者目前处于急性期,用三化汤以通腑泻热,组成如下:

             大黄30g 厚朴20g 枳实20g  羌活15g  天竺黄15g

             钩藤30g 石决明30g 旋覆花15g 赭石30g

                                  共3剂,日1剂,水煎分服。

     三化汤出自金元时期刘完素著作《素问气宜保命集》。刘氏在其著作中述及:“若忽中脏者,则大便多秘涩,宜以三化汤通其滞。刘氏已告诉后人,三化汤主要应用于中风病中脏腑而大便不通者。方中大黄泻热通便,荡涤肠胃,枳实破气消积,化痰除痞,2药合用,可使热除结消,泻下坚决有力;厚朴长于行气消满,助枳实、大黄推荡积滞,3药相合为小承气汤,主降阳明上逆之气机。同时方中合用钩藤、石决明清热平肝;旋覆花、赭石引火下行。这里另用羌活一味,该药本属祛风药,但在《本经逢原》中被认为是“却乱反正之主帅”,所谓却乱反正,即是调顺之义,使诸脏功能失调归于平和。与小承气汤配伍,可使清升浊降,气血调。王永炎认为中风病及时运用通腑法,一可使腑气通畅,气血得以敷布,以通痹达络促进半身不遂等症的好转;二可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除,使邪有出路,浊邪不得上扰心神,阻断气血逆乱,以防内闭;三可急下存阴,以防阴劫于内,阳脱于外,发生抽搐、戴阳等变证。本法虽形式在于通便,其机理却在于通腑泄热,如单纯以西药泻下,并不能收到热去神清的效果。我们体会到。通腑乃是中风病抢救的重要一环,无论出血性中风还是缺血性中风,也无论中经络还是中脏腑,如辨证确属实证,即使无大便秘结亦应预先通腑,此为已病防变之法。

2月4日查房患者诉头痛较前减缓,左侧肢体偏瘫,无头晕,无发热、恶寒,恶心、呕吐等不适,精神睡眠可,纳食有所改善,昨日解臭秽便一次,量多,小便正常,舌红,焦褐苔,脉弦滑。查体:患者生命体征平稳,心肺未见明显异常。头颅无畸形,未发现明显伤迹;无面瘫;左侧眼球右偏,转动障碍,双瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,左侧对光反射消失,右侧对光反射灵敏。颈项稍抵抗;右侧肢体肌力及肌张力基本正常,腱反射正常,椎体束征阴性;左侧肢体肌力0级,肌张力减低,腱反射亢进,椎体束征阳性。GCS评分15分。何奇主任查看病人后指出,患者昨日已解一次大便,已停用硝酸甘油降血压,说明通腹降压有一定效果,但是患者舌红,焦褐苔,脉弦滑,仍有热结于里,腑气尚未完全通畅,今继续予前方三化汤以通腑泻热,因患者已解一次大便,今大黄减量至20g,同时厚朴调味30g以增强行气通腑之效,拟方如下:

             大黄20g 厚朴30g 枳实20g  羌活20g  天竺黄15g

             钩藤30g 石决明30g 赭石30g

                                 共3剂,日1剂,水煎分服。

27查房,患者诉头痛症状基本消失,但仍见颈项疼痛,无头晕,无发热、恶寒,恶心、呕吐等不适,精神眠纳可,大便未解,小便正常,舌绛红,少苔,脉弦。查体:患者生命体征平稳,心肺未见明显异常。双瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,左侧对光反射消失,右侧对光反射灵敏。右侧肢体肌力及肌张力基本正常,腱反射正常,椎体束征阴性;左侧肢体肌力0级,肌张力减低,腱反射亢进,椎体束征阳性。患者目前症状较前好转,但患者舌象绛红,少苔,脉弦,仍提示里热炽盛,腑气不通。中风病的病机关键在于气血逆乱,上犯于脑,此时腑气不通,可加重气血逆乱,治疗时辅以通腑泻下之法,可通其脏腑,开其闭塞,使腑气得通,气血得平,不致逆乱上扰。此时宜继续予三化汤加减以通腑泻热。本次以上方加天麻平肝熄风,川牛膝、槟榔引火下行,豨莶草通利关节,玄参滋阴泻火,加用甘草调和诸药;同时因大黄泻下过于竣猛,今减量至15g,加用桃仁润畅通便;组方如下:

             大黄15g 厚朴30g 枳实20g 羌活20g 天竺黄15g

             钩藤30g 石决明30g 赭石30g 天麻10g 川牛膝30g

             豨莶草25g 玄参30g 槟榔20g 甘草10g 桃仁10g

                      5剂,水煎200ml,饭后服。

    本病中使用通腑泻下之法,但通腑不等同于单纯通大便,通腑泻下在排便的同时还具有多方面的功能:(1)借通降阳明胃腑之势,引气血下行,直折肝阳暴亢,令亢阳下潜而“胃气复返”;(2)借通腑以达泻火泻热之目的,即釜底抽薪,使火热之邪从下而出;(3)清除阻滞于胃肠的痰热积滞,使痰热或痰浊之邪不得上扰神明,达到启闭开窍之目的;(4)通畅腑气,祛瘀达络,敷布气血,使瘀热之邪从下而除,不得上扰神明;(5)急下存阴,使火热煎灼将竭之真得以保存,以防阴劫于内,阳脱于外,正所谓“陈腐去而肠胃洁,肠胃洁而营卫畅,营卫畅而诸病愈”

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